Anagrafica

Dati Anagrafici del paziente

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Format: MM/DD/YYYY

Residenza

Domicilio diverso da residenza.
Recapiti

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ARTT. 13 e 14 Regolamento UE 2016/679 (GDPR)

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  3. di accettare liberamente, spontaneamente e in piena coscienza tale iscrizione per le finalità contenute nell’informativa
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Accetto quanto indicato nei punti 1. 2. 3. 4. e nell’informativa completa e desidero effettuare l’iscrizione al Registro Italiano dei Pazienti Mitocondriali. In mancanza del consenso, i dati non potranno essere trasmessi a Mitocon e l’iscrizione al Registro Italiano dei Pazienti Mitocondriali non avverrà.